Description
Question
الحد الأقصى لمسئولية شركة التأمين هي حدود ومنافع الوثيقة الموحدة.
لم تتماشى قائمة الأسعار مع الحد الأقصى لمنافع الوثيقة مثل:
a. متابعة الحمل والاولادة حيث الحد الأقصى للمنفعه هي 15 ألف ريال بينما الأسعار المرسلة فقد وصل الحد الأقصى للولادة هي 33450 ريال وهذا يتعارض مع الحد الأقصى للمنفعة.
b. الختان والحد الأقصى هو 500 ريال بينما السعر المرسل يبدأ من 788 ويصل الى 2000 ريال في المدن الطبية والتخصصية
يتوجب على المريض زيارة طبيب الأسرة أو الطبيب العام أولا ومن ثم يتم احالته إلى التخصصات الصحية ذات العلاقة.
 بدءً من 1/1/2021 سوف يتم العمل على دليل الإجراءات المنظمة الصادر من المجلس والمقابل المالي لها، ولا يحق لمقدم الخدمة الصحية الحكومي العمل خارج هذا التنظيم.
بالنسبة للمستشفيات أو المدن الطبية والتي لديها مركز أعمال:
a . هل يمكن لمركز الأعمال استقبال عملاء التأمين بشكل مباشر والكشف عليهم مباشرة من قبل الطبيب الاستشاري؟
b. حاليا بعض مركز الأعمال معمد للفئات الطبية العليا سواءا للسعوديين أو غير السعوديين : هل يتوجب على مركز الأعمال ايقاف النظام السابق باستقبال المؤمن له بشكل مباشر واتباع الاجراءات الحديثة؟
القائمة المحدثة في الموقع، وتحدث بشكل دوري
نرجو تزودينا بقائمة التواصل مع المرافق الصحية الحكومية والحسابات البنكية لكل مرفق حكومي
حسب ما ورد في دليل الإجراءات المنظمة للعلاقة في فصل الدورة المستندية.
آلية عمل التسويات النهائية مع المرافق الحكومية
لم يقم المجلس بالتعميم عن هذا المتطلب لأي مرفق من المرافق الصحية المعتمدة
هل المرافق الحكومية ملزمة بتزويدنا بنموذج أعرف شريكك المتطلب بحسب تعليمات ساما
قائمة الأسعار المعتمدة هي (CCHI (Saudi)-BS) وكذلك حزم التشخيص DRG والإجراءات والتدخلات الصحية (CCHI (Saudi)-BS)
نأمل التوضيح في حال وجود قائمة أسعار موحدة صادرة عن المجلس لتطبيق (DRGs) ومطبقة لدى كافة مستشفيات وزارة الصحة؟ كذلك نأمل الإفادة عن التاريخ المتوقع لتزويدنا بـ rates & local adjustments الصادرة عن المجلس
تم الاعتماد على نظام الفوترة المعتمد من المجلس  (CCHI (Saudi)-BS) وكذلك على حزم التشخيص النسخة الاسترالية الإصدار رقم 9
تزويد الشركات بالقوائم المرتبطة بالتسعير الجديد من الاكواد القديمة لكي يتثنى لنا دراسة الاثر المتوقع والافادة بالنتائج.
تم تحديد المنهجية وفق خطوات مدروسة وقد يمكن دراسة مثل هذا التطبيق في حال وجود فاعلية في التكلفة
حيث ان الهدف ليس لمنافسة القطاع الخاص نتقدم من سعادتكم لبحث امكانية التحول من fee for service  وفق الالية الحالية الى مبلغ مقطوع أو نسبة من اصل قسط التأمين الاجمالي للفرد كما هو الحال في منتج التأمين الشامل للحج والعمرة حيث يتم اقتطاع مبلغ محدد من قسط التأمين للفرد وذلك مقابل العلاج في المرافق الحكومية.
التطبيق يشمل جميع المرافق الصحية الحكومية المعتمدة والرموز الخدمات الصحية المعتمدة في المقابل المالي مبنية على هذه الرموز التي هي كذلك جزء من متطلبات نفيس
هل تطبيق مستشفيات وزارة الصحة لنظام التسعير الجديد بحسب الدليل الإجرائي الصادر عن المجلس يعد أحد شروط التكامل مع (نفيس) ؟
النظام التقني المعتمد حالياً لأنظمة (Grouper) هي الأنظمة المصرحة من قبل (IHPA) ومتوافقة مع الإصدار الأسترالي النسخة رقم 9 لحزم التشخيص DRG
بخصوص تطبيق (DRG) نأمل توضيح النظام التقني المعتمد والمرخص من قبل وزارة الصحة و مجلس الضمان الصحي؟ مثل نظام 3M؟
في حال عدم الامتثال للمتطلبات الواردة في دليل الإجراءات المنظمة يحق لشركة التأمين رفض المطالبة
ماهي الإجراءات التي يتوجب إتخاذها في حال عدم تقيد أي من مستشفيات وزارة الصحة ب(AR – DRGS) و (CCHI – BS ) لتسليم المطالبات؟
في حال عدم الامتثال للمتطلبات الواردة في دليل الإجراءات المنظمة يحق لشركة التأمين رفض المطالبة
ماهي الإجراءات التي يتوجب إتخاذها في حال عدم تقيد أي من مستشفيات وزارة الصحة بالمادة رقم 14 لقبول الحالات غير الطارئة بدون تحويل من مراكز الرعاية الأولية؟
ماهي الإجراءات التي يتوجب إتخاذها في حال عدم تقيد أي من مستشفيات وزارة الصحة بالمادة رقم 15 لقبول الحالات غير الطارئة بدون طلب موافقة مسبقة؟
بالنسبة للسعودي, يتم إشعار شركة التأمين من دون انتظار الموافقة. في حال المرفق الصحي الحكومي لم يتبع دليل الإجراءات المنظمة يحق لشركة التأمين رفض المطالبة
نأمل الإفادة بخصوص إمكانية رفض المطالبة وفقاً للمادة 34 والتي تشير إلى عدم حاجة المرضى السعوديين الذين تم تحويلهم من قبل مراكز الرعاية الأولية للموافقة الطبية المسبقة خصوصا إذا كانت الحالة موجودة مسبقاً أو غير مغطاة والتي لن يتم إعلامنا عنها إلا حين إستلام المطالبة.
يتوجب على المرافق الصحية الحكومية التأكد من اهلية العلاج ووجود التغطية التأمينية للمستفيد وسريان الوثيقة التأمينية على جميع المؤمن لهم وعند التأكد من وجود التغطية التأمينية يتم الاستمرار في تقديم الخدمات الصحية حسب شروط وأحكام وثيقة التأمين. علماً أن جميع المرافق الصحية الحكومية المعتمدة هي من ضمن الشبكة الطبية للمؤمن لهم السعودي.
المادة ( 1 ) الاختصاص النظامي:
يختص مجلس الضمان الصحي التعاوني بإعداد قائمة بأسعار للخدمات الطبية المقدمة من قبل المرافق الصحية الحكومية المعتمدة من قبل المجلس للمؤمن لهم بمقابل مالي تتحمله شركة التأمين من قبل المجلس ، بناء على نص الفقرة ( أ ) من المادة الحادية عشرة من نظام الضمان الصحي التعاوني التي تنص على: " يجوز عند الحاجة تقديم الخدمات الصحية المشمولة في وثيقة الضمان الصحي التعاوني لحاملها من قبل المرافق الصحية الحكومية ، وذلك بمقابل مالي تتحمله جهة الضمان الصحي ، يحدد مجلس الضمان الصحي المرافق التي تقدم هذه الخدمة والمقابل المالي لها " ، واستنادا إلى قرار مجلس الوزراء رقم 209 تاریخ 15/8/1423هـ، الذي ينص في الفقرة الثالثة منه على جواز علاج السعوديين العاملين في القطاع المشار إليه - في قطاع الشركات والمؤسسات الخاصة والأفراد المبرمة معهم عقود عمل بصرف النظر عن شكل الأجر الذي يتقاضونه- المشمولين بالضمان الصحي التعاوني في المرافق الصحية الحكومية ، عند رغبتهم في ذلك على أن يكون ذلك على حساب شركات التأمين التعاوني.
ما المقصود بعند رغبتهم ، هل للمريض المؤمن الخيار بعدم استخدام التأمين وتلقي العلاج المجاني كونه أحد منسوبي القطاع أو مريض سعودي مصنف تحت الأمراض المستثناه حسب الأمر السامي ، أم يتم إلزامه بالعلاج عبر التأمين أو التوجه إلى المستشفيات المشمولة في شبكته ؟
مما قد يؤدي إلى تنازل المريض المؤمن عن بطاقته التأمينية وذلك بهدف استمرار تلقي العلاج المجاني في المستشفى وتفادي مبالغ الاستقطاع وبالتالي سوف يؤدي إلى خسارة القطاعات الحكومية لدخلها وسوف يعالج المريض بالمجان.
جميع المرافق الصحية الحكومية المعتمدة هي من ضمن الشبكة الطبية للمؤمن لهم السعودي، وبإمكان غير السعودي من إضافة هذه المرافق حسب الاتفاق مع شركة التأمين.
المادة ( 7 ) تحديد الشبكة الطبية:
يقوم المجلس بتزويد شركات التأمين بقائمة لكافة المرافق الصحية الحكومية موضحة فيها التوزيع الجغرافي ، وتلتزم شركة التأمين بالتعاقد مع المرافق الصحية الحكومية وضمن الشبكة الطبية لهم ، حسب توزيع المؤمن لهم التابعين لهم وضمن النطاق الجغرافي والعنوان الوطني للمؤمن لهم كحد أدنى وعلى ألا يقل عدد المرافق الصحية الحكومية في النطاق الجغرافي الواحد عن مرفق صحي .
ما المقصود بالتوزيع الجغرافي ، وهل ينطبق على المستشفيات التخصصية أو الرعاية الأولية فقط ؟
على مقدم الخدمة التأكد من دخول المريض اولاً الى طبيب طب الأسرة أو الطبيب العام، بالنسبة للسعودي وإشعار شركة التأمين بالإجراءات ولغير السعودي يتطلب طلب موافقة من شركة التأمين حسب إجراءات طلب الموافقة المنصوصة في الملحق رقم 2 من اللائحة التنفيذية، في حال كان المرفق الصحي الحكومي من ضمن الشبكة الطبية التابعة له.
المادة (14) تقديم الرعاية:
في غير الحالات الطارئة ومع مراعاة الأحكام الواردة في الملحق رقم ( 2 ) للائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني ، تكون المراكز الصحية وما في حكمها من عيادات أو مجمعات عيادات أو مستوصفات تابعة لجهات حكومية أو أهلية أو عيادات الفرز في مراكز الأعمال أو عيادات الطب العام وطب الأسرة هي المستوى الأول للدخول.
عند وجود عيادات فرز أولية مكونة من أطباء أسرة/ أطباء عامين في المستشفيات التخصصية هل تعادل إحالة من مركز رعاية أولية ؟ وهل يمكن الاكتفاء عند وجود تلك العيادة بإشعار شركة التأمين بدل من طلب الموافقة ؟
في حال أن المؤمن له سعودي لا يتطلب طلب موافقة ويكتفي بالإشعار وبشكل فوري ومباشر ولغير السعودي يتطلب طلب موافقة
المادة ( 15 ) الإحالة:
في حالة عدم توفر الخبرة أو التقنية أو الخدمات المطلوبة لدى المستشفى أو المدينة الطبية ، يجب إجراء الإحالات المناسبة لنقل المؤمن له إلى مستشفى أو مدينة طبية أخرى امتثالاً للتفويض المسبق أو الموافقة المسبقة والإجراءات المتفق عليها مع شركة التأمين.
هل يمكن الاكتفاء بالموافقة المسبقة للبدء في علاج المريض ، بمعنى في حال الإحالة من مستشفي آخر سبق أن حصل على موافقة هل تكفي أم نحتاج إلى طلب موافقة إضافي ؟
a. بالنسبة للسعوديين جميع المرافق الصحية الحكومية المعتمدة والمنشورة في موقع المجلس هي ضمن الشبكة الطبية
b. بالنسبة لغير السعوديين تعتبر الشبكة الطبية والفئة التأمينية حسب التعاقد القائم مع شركة التأمين.
المادة ( 16 ) الوصول لمستوى الرعاية الصحية:
استثناء من أحكام المادة ( 24 ) من هذه الإجراءات وفي غير الحالات الطارئة ومع مراعاة الأحكام الواردة في الملحق في رقم ( 2) للائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني ، يحق للمؤمن لهم المشمولين بأهلية العلاج تلقي الخدمات الصحية لدى مقدمي خدمات الرعاية الصحية الحكومية ضمن شبكته الطبية دون إحالة من المراكز الصحية وما في حكمها من عيادات أو مجمعات عيادات أو مستوصفات تابعة لجهات حكومية أو أهلية ؛ بعد الحصول على موافقة مسبقة من شركة التأمين قبل تلقي الخدمة الطبية.
هل المقصود بـ "شبكته الطبية" شبکته التأمينية أم ماذا ؟
نعم يعتبر التنويم ضمن جراحة اليوم الواحد، وفي حال التخدير إن لم يكن ضمن إجراءات التنويم فلا يعتبر تنويم.
المادة ( 17 ) مبلغ التحمل المشاركة بالدفع:
يقوم كل مستفيد عند تلقي الخدمة الصحية بدفع مبلغ نسبة التحمل المتفق عليه - إن وجد - وذلك حسب ما هو منصوص عليه في جدول الوثيقة وبما لا يخالف الحدود المنصوصة في الوثيق الموحدة للمجلس ، عدا الحالات الطارئة والتنويم.
هل تعتبر الإجراءات التي تتم في الإقامة القصيرة مثل : العلاجات الوريدية والأشعة والمناظير من ضمن التنويم ؟
هل يمكن اعتبار أي إجراء يتم تحت التخدير من ضمن التنويم ؟
المنافع الغير مغطاة لاتتحملها شركات التأمين.
المادة ( 19 ) المنافع الصحية:
يحق لشركة التأمين رفض المطالبة في الحالات التالية وبما لا يتعارض مع أنظمة ولوائح المجلس:
• عندما يكون مبلغ المطالبة المتضمن قد استنفذ الحد الأعلى بموجب وثيقة التأمين.
هل يحق للمرفق الصحي أن يطالب الصندوق الخيري "ضمان" أو يعالج المريض بالمجان ؟
کمستشفيات متقدمة ، يوجد لدينا إجراءات طبية غير مغطاة من التأمين مثل : عمليات الروبوت Robotic Surgeries وزراعة الأعضاء وعمليات القلب TAVI والأطراف الصناعية تعمل لمنسوبي الحرس وهذه العمليات لا يغطيها التأمين، ماهي آلية الفوترة في هذه الحالة ؟
يتم تقديم العلاج للمؤمن لهم السعودين دون الانتطار للموافقة فقط يكتفى باشعار شركة التأمين بشكل مباشر وفوري. حدود مسئولية شركة التأمين للمنافع المغطاة في الوثيقة وحسب حدود المنفعة.
المادة ( 34 ) إشعار شركة التأمين:
يجب على المرفق الصحي الحكومي عند تقديم الخدمات الصحية للمؤمن لهم السعوديين ، أن يشعر/ يخطر شركة التأمين مباشرة بالإجراء الطي المقدم للمؤمن له السعودي ودون انتظار الموافقة من خلال استخدام نموذج طلبات الموافقة على تحمل تكاليف العلاج UCAF أو DCAF وعلى المرفق الطبي التأكد من الخدمات التي لها حدود للمنافع الفرعية كافية لتقديم الخدمة مع الالتزام بالإشعار.
المادة ( 33 ) تنص على وجوب الحصول على موافقة مسبقة أما مادة ( 34 ) فهي تنص على إشعار دون انتظار الموافقة ، هل يلزم الحصول على الموافقة لعلاج المريض أم يمكن الاكتفاء بالإخطار لبدء العلاج ؟
وماهي الحالات التي يجوز تقديم الخدمة دون موافقة بخصوص العلاج عن طريق العيادات الخارجية وذلك لتفادي أي خلافات مع شركات التأمين أو تقديم خدمات لا تستوفي الشروط ؟
نظام داخلي خاص بالمتشفى (نظام HIS).
المادة ( 35 ) متطلبات طلب الموافقة:
4- بمجرد الحصول على موافقة مسبقة ، يجب تسجيل رقمها وقيمتها في نظام المرافق الصحية الحكومية.
ما هو نظام المرافق الصحية الحكومية؟
على مقدمي الخدمة التاكد من اهلية العلاج، الموافقات، الاشعارات مع شركات التامين وشركات ادارة المطالبات، في حالة عدم وجود ربط آلي يجب التواصل والتنسيق مع شركات التأمين وشركات ادارة المطالبات للعمل على ذلك.
المادة ( 36 ) إجراءات طلب الموافقة :
"تلتزم شركة التأمين بالإجابة على طلب المرفق الصحي الحكومي بالموافقة على تقديم العلاج للمستفيدين خلال 60 دقيقة كحد أقصى من وقت استلام الطلب، وفي حال عدم استلام المرفق الصحي الحكومي الرد على طلب الموافقة في المدة المحددة من إرسالها يتم التعامل مع هذه الحالة على أساس الموافقة، وذلك بعد التأكد من أن شركة التأمين استلمت طلب الموافقة أثناء هذه المدة المحددة .
ماهي آلية إبلاغ / إشعار شركة التأمين؟
وهل يوجد لائحة أو قائمة تشمل الأرقام الرسمية المعتمدة للتواصل يمكن تزويدنا بها، وماهي الوسيلة المعتمدة لتوثيق المراسلات، هل ستكون طريق البريد الإلكتروني أو عبر منصة الموافقات الخاصة بالشركة؟
قام المجلس بتحديد أكثر الخدمات الصحية التي تقدم للمستفيد، وفي حال وجود خدمات لم يتم تغطيتها آمل تزويدنا بها لكي يتم دراستها.
المادة ( 37 ) متطلبات المطالبات:
يلتزم المرفق الصحي الحكومي ، عند تقديم المطالبات بتضمين ما يلي :
فاتورة منفصلة لكل حالة تنويم تتضمن رموز التشخيص ICD10 AM ورموز إجراءات ACHI ، ووصف الخدمات بما في ذلك وحدات الخدمات حسب نظام مجلس الضمان الصحي التعاوني للفوترة ، كل ذلك وفقا لمعايير الحد الأدنى من مجموعة البيانات MDS كما هو محدد من قبل مجلس الضمان الصحي التعاوني والسعر المتفق عليه .
في حال وجود إجراء غير مذكور في اللائحة السعرية ، ماهي آلية التعامل معه ؟ حيث أن الإجراء المتبع لدينا هو الدراسة السعرية والتسويقية ودراسة حساب التكاليف للوصول للسعر الأمثل ومن ثم تطبيقه فور الحصول على الموافقة التأمينية علية وذلك لوجود حالة طبية تنتظر هذا الإجراء.
يقصد بتاريخ ثبوت الاستحقاق هو التاريخ الذي تقر فيه شركة التأمين أنه بعد مراجعة المطالبات المدفوعة للمرفق الصحي وتبين انه هناك فروقات في قيمة المطالبات وثبوت المبلغ في ذمتها المالية. وتعتبر فترة ١٥ يوم خارج الدورة المستندية.
المادة ( 45 ) المبالغ غير المستحقة :
يلتزم المرفق الصحي الحكومي إذا ثبت أنه حصل على مبلغ إضافي يزيد عن استحقاقه من قبل شركة التأمين لأي سبب ، بتمكين شركة التأمين من خصم هذا المبلغ من المدفوعات المستقبلية المستحقة للمرفق الصحي الحكومي ، كما تلتزم شركة التأمين في حال ثبت أنه يحق للمرفق الصحي الحكومي الحصول على مبلغ إضافي يزيد عما دفعته شركة التأمين لأي سبب من الأسباب بدفع المستحقات للمرفق الصحي الحكومي خلال فترة 15 يوم من تاريخ ثبوت الاستحقاق ، وبعد هذا المبلغ ثابت في ذمة شركة التأمين ولا يسقط بالتقادم .
ما المقصود بتاريخ ثبوت الاستحقاق ؟
وهل تضاف مهلة 15 المذكورة أعلاه إلى فترة 45 يوم المحددة لرفع المطالبات أم عند اكتشاف بند لم يفوتر ؟ إضافة إلى ذلك ، نود التنبيه على أن هذه المادة يجب أن تلزم شركات التأمين بإمكانية الاعتراض خلال ( 30 ) يوما من إرسال الفواتير حيث أن بعد هذه المدة تعتبر المطالبة مستحقة وغير قابلة للإلغاء.
• في حال وجود عقود واتفاقيات وخصومات مسبق مع شركات التأمين ، هل يتم إلغاء وإيقاف هذه العقود ابتداء من 1/1/2021؟
يبدأ العمل في تطبيق هذه الإجراءات على الوثائق الجديدة وللحالات الطارئة من الوثائق السارية بدءً من 1/1/2021م.
ما هو وضع العقود الحالية مع بعض المرافق الحكومية فيما يخص الوثائق التأمينية السارية من حيث آلية الوصول للخدمة المتفق عليها مع العميل والمقابل المالي المتفق عليه مع المرافق الحكومية لحاملي وثائق التأمين السارية قبل تطبيق التعميم؟
يمكن رفع المطالبات المالية من قبل المرفق الصحي الحكومي أو عن طريق شركات دورة الإيرادات (RCM) المعتمدة من المجلس.
هل يتم رفع المطالبات المالية من قبل المرفق الصحي الحكومي أو سيتم ذلك عن طريق إحدى شركات إدارة المطالبات المؤهلة والتي قد تتعاقد مع المرفق الصحي الحكومي؟
دليل الإجراءات المنظمة يوضح الإجراءات التي يتم فيها تقديم الخدمات الصحية للمؤمن لهم، عليه جميع المؤمن لهم بمختلف وثائقهم التأمينية يخضعون لمثل هذا التنظيم.
هل سيتم العمل بتطبيق التعميم  على المنتجات  التأمينية غير المعتمدة من قبل المجلس، على سبيل المثال لا الحصر منتج  "العائلات السعودية، العمالة المنزلية"، وبالمثل على منسوبي شركة أرامكو؟
في حال وجود أي خدمة صحية لم يتم تحديد المقابل المالي لها، سوف يتم مراجعتها مباشرةً من المجلس. وطلبات الموافقة التي يتطلب رد شركة التأمين عليها سوف يتم تطبيقها على المؤمن لهم غير السعوديين.
ماهي آلية التعامل مع الخدمات الصحية التي لم يتم إدراجها في قائمة المقابل المالي المقرر من قبل المجلس في حالات طلب الموافقة المسبقة التي تتطلب الرد على المرفق الحكومي الصحي خلال (60) دقيقة وعند مراجعة المطالبات المالية ؟
بدءً من 1/1/2021
ما هو التاريخ المقرر لتطبيق النظام على الوثائق الجديدة والخاضعة للتجديد ؟
إشعار الموافقة أحد المتطلبات الأساسية التي يجب على المرفق الصحي الحكومي توفيره لشركة التأمين عند تقديم الخدمة الصحية مباشرةً، وفي حال استلام المطالبة من دون إشعار يحق لشركة التأمين رفض المطالبة. وفي حال تكرر المرفق الصحي الحكومي بعدم ارسال الاشعار عند تقديم الخدمة الصحية يتم تطبيق الإجراءات النظامية عليه من قبل المجلس.
هل يحق لشركة التأمين رفض أي مطالبة مالية للمرفق الحكومي الصحي إذا لم يتم استلام أي إشعار لمعالجة المؤمن له السعودي؟
يتم تطبيق نسبة التحمل وتحصليها من قبل المرافق الصحية الحكومية وفي حال عدم تحصيل المرفق لهذه المبالغ يتم خصمها من قيمة المطالبة.
كيف سيتعامل المرفق الحكومي الصحي حيال نسبة التحمل المفروضة على المؤمن له؟  هل سيتم تحصيل نسبة التحمل من المبلغ الإجمالي للمطالبة المالية وعليه يتم خصم نسبة التحمل من قبل شركة التأمين؟ أم سيتم تطبيق المادة (27) من اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني على المرافق الصحية الحكومية؟
في حال عدم التزام المرفق الصحي الحكومي للمدة النظامية المحددة في الدليل التنظيمي وعدم وجود مبرر مشروع يحق لشركة التأمين رفض المطالبة
هل  يحق لشركة التأمين  رفض أي مطالبات مالية تجاوزت المدة المحددة (45) يوم عمل من تاريخ استلام المطالبة مكتملة؟
تشمل جميع حزم التشخيص DRG جميع الخدمات التي قدمت في حالات التنويم لذا يتطلب على مقدمي الخدمة التأكد من ترميز جميع الخدمات التي قدمت للمريض لتحديد المقابل المالي لها
هل تشمل أسعار الحزم التشخيصية على أسعار المواد المستخدمة في الإجراءات؟ حيث أن أسعار المواد الطبية المستخدمة لبعض عمليات العمود الفقري مكلفة جداّ ولكن سعر الحزم التشخيصية المقترح من قبلكم لايكاد يغطي إجمالي التكاليف التي يتم إنفاق عادة
قائمة المقابل المالي تشمل حزم التشخيص لجميع الخدمات التي تقدم في اقسام التنويم والإجراءات الطبية المصاحبة لها وكذلك المقابل المالي لجميع الخدمات الغير متعلقة بالتنويم. عند تجميع الخدمات المتعلقة لأقسام التنويم في أنظمة التجميع (Grouper) سوف يتم تحديد حزم التشخيص المناسب لها ( يعتبر اختياري وجود أنظمة التجميع (Grouper) لدى المرافق الصحية
اللائحة السعرية الموحدة الصادرة من قبلكم تقتصر على ذكر أسعار إجراءات تشخيصية فقط ولا تشمل أسعار الإجراءات الطبية العلاجية المصاحبة لها مثل ERCP  فقط دون وجود الخدمات في الجدول
قائمة المقابل المالي للخدمات الصحية في عيادات غير التنويم يتم حسب المقابل المالي للخدمات الصحية المقدمة سواءً في مراكز الرعاية الصحية أو المستشفيات (50 سرير فأقل أو أكثر) حسب المقابل المالي المحدد في القائمة وهو "غير المدن الطبية".
في حال كان عدد الأسرة في المستشفى أقل من 50 سرير, ما هو المقابل المالي المعتمد ؟